Politiek laat steken vallen bij bescherming trans kinderen

Op 28 mei jl. heeft de Kwartiermaker zijn Toekomstvisie Transgenderzorg gepubliceerd, waarin de ontwikkelingen van de zorgvraag, het zorgaanbod, beleid rondom transgenderzorg en aanbevelingen voor die zorg uiteen worden gezet.

Als ideaal scenario wordt een beeld geschetst van vroegtijdig medisch ingrijpen bij kinderen, inclusief puberteitsremmers en cross-sexhormonen, gecompleteerd met plastische chirurgie en cosmetische behandelingen. Over bijwerkingen en mogelijke langetermijneffecten wordt in deze idylle met geen woord gerept. Wat betreft de ontwikkelingen in zorgvraag en -aanbod, wordt een exponentiële groei in het aantal aanmeldingen bij het Amsterdam UMC – de grootste aanbieder van transgenderzorg in Nederland – gerapporteerd. Deze groei is hoofdzakelijk te wijten aan de grote toestroom van kinderen en adolescenten, waarbij tienermeisjes oververtegenwoordigd zijn. Nog geen decennium geleden vormden jongens de meerderheid van de aanmeldingen – inmiddels is de sekse ratio omgedraaid en zijn het vooral meisjes die worden aangemeld voor behandeling.

Figuur: Aantal aanmeldingen per jaar van kinderen en adolescenten bij Amsterdam UMC

Blauw zijn jongens en groen zijn meisjes. Bron: Toekomstvisie Transgenderzorg, p. 12.

Zorgvraag
De zorgvraag is dusdanig toegenomen dat, ondanks opgeschaalde behandelcapaciteit, de wachtlijsten juist langer zijn geworden. Toch biedt het Toekomstvisie document weinig perspectief op mogelijke achterliggende oorzaken van deze toename. Enkel grotere bekendheid en acceptatie van het fenomeen transgender en versoepelde toegankelijkheid van zorg worden aangedragen als verklaringen. Waarom dit tot de plotselinge disproportionele stijging bij meisjes zou leiden, wordt niet toegelicht. Over de hoge prevalentie van bijvoorbeeld autisme onder transgender personen en de mogelijke invloed die dit kan hebben op een diagnose ontbreekt ieder spoor, net als van de rol die homoseksualiteit kan spelen bij afwijkende en conflicterende ervaringen met genderrollen. Aan spijtoptanten (ook bekend als detransitioners) is eveneens geen aandacht besteed, hoewel met de verschuiving in en de sterke groei van de aanmeldingen voor transgenderzorg de kans op mensen met spijt na interventies logischerwijs ook toeneemt; zeker gezien de permanente aard van ingrijpen als cross-sexhormonen en plastische chirurgie.

Kanttekeningen
Door voorbij al deze kanttekeningen en valkuilen te vliegen, arriveert de Kwartiermeester bij de aanbevelingen om het zorgaanbod verder te vergroten en laagdrempeliger te maken. Die wachtlijsten moeten nu eenmaal omlaag. Genoeg redenen om kritisch te zijn en op zijn minst vragen te stellen over de ingeslagen weg: De politiek is aan zet. Helaas lijken de meeste fracties zich ook te focussen op de missie om wachttijden terug te dringen, zonder oog voor wat er verder speelt bij dit onderwerp. In een verslag van een schriftelijk overleg over de Toekomstvisie Transgenderzorg op 30 juli j.l. zijn vragen en opmerkingen uit de fracties verzameld.

VVD

De VVD-fractie richt zich op de toenemende wachttijden en de discrepantie tussen de wachttijden bij de UMC’s en GGZ-instellingen, en verzoekt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar opheldering hierover. Daarnaast wil ze weten hoe lang de verwachting is tot de wachttijden binnen de norm vallen als alle aanbevelingen van de Kwartiermeester worden opgevolgd.

De fractie wordt wel een beetje wakker van het groeiende aantal transgender personen en hun jongere leeftijd en uit de vraag hoe het diagnostisch proces aansluit op de toename van deze jongere groep. Een vrij voorzichtige vraag voor deze opvallende trend, maar het heeft in ieder geval de aandacht getrokken. Dit is genoeg om de VVD een streepje voor te geven op veel van de andere fracties (de lat ligt niet hoog).

Verder wordt geïnformeerd naar de risico’s en kwaliteit van het resultaat van chirurgie, en de maatregelen/het onderzoek om de risico’s te verkleinen, omdat dit voor transgender personen belangrijke redenen zijn om geen chirurgie te ondergaan. Gezien hoe invasief vooral geslachtsoperaties zijn, is het goed dat de fractie hier aandacht aan besteedt, hoewel de formulering suggereert dat het uiteindelijke doel is dat chirurgie aantrekkelijker wordt. Het is discutabel of hier naar gestreefd moet worden, vooral omdat dit inhoudt dat veelal kwetsbare personen experimentele behandelingen moeten ondergaan waarvan het resultaat ook in de voorzienbare toekomst op zijn zachtst gezegd suboptimaal zal zijn.

D66

Bij de D66-fractie gaat alle terughoudendheid overboord. Zij maakt zich zorgen over de toenemende zorgvraag omdat de langere wachtlijsten de toegankelijkheid van het zorgaanbod in de weg staan. D66 wil er dan ook alles aan doen om de beschikbaarheid van transgenderzorg te vergroten. De DSM-5-classificatie van transgender zou ingeruild moeten worden voor de ICD-11-classificatie om stigmatisering tegen te gaan. Als reden hiervoor wordt gegeven dat transgender in de DSM-5 nog als mentale conditie aangemerkt staat. Dat de DSM-5 de definitie inmiddels heeft herzien en transgender nu schaart onder seksuele gezondheid en niet als stoornis, is de fractie blijkbaar ontgaan. Afgezien daarvan blijft het tegenstrijdig dat een conditie die een normale variatie van de seksuele gezondheid zou vormen, tegelijkertijd veelvuldig medisch ingrijpen kan vereisen om het lichaam aan te passen aan de gewenste ervaring. Als dit puur dient om “zichtbaar zichzelf te zijn”, zoals de fractie het verwoordt, zou iedere vorm van plastische chirurgie en cosmetische behandeling als essentiële zorg aangemerkt moeten worden om de gepolijste “ware ik” van alle Nederlanders tot uiting te kunnen laten komen. 

Om die tegenstrijdigheden bekommert D66 zich echter niet. De fractie wil juist ook dat de psychische evaluatie die nu nog verplicht voorafgaat aan behandeling bij transgenderzorg naar de prullenbak wordt verwezen. Somatische transgenderzorg moet beschikbaar zijn zonder diagnose. Dit zou destigmatisering weer ten goede komen en zorgen voor kortere wachtlijsten voor psychische transgenderzorg. Het is duidelijk dat de fractie geen bezwaren ziet voor het schrappen van een meer zorgvuldig proces om tot de juiste behandeling te komen. 

Het zal op dit punt niet meer verrassend zijn dat de D66-fractie aandringt op het inkopen van “substantieel meer” transgenderzorg. Nazorg bij hormoonbehandelingen moet verschuiven naar de huisarts, ook dit om de wachtlijsten zo snel mogelijk terug te dringen.

GroenLinks

Net als D66, wil de GroenLinks-fractie dat de DSM-5-classificatie voor transgenderzorg wordt ingeruild voor ICD-11. Liefst ziet de fractie dit nog ingaan voor 1 januari 2021: GroenLinks heeft haast. Dat zegt de fractie ook zelf: “Hoe eerder en sneller een transgender persoon geholpen wordt, hoe beter.” Op zichzelf kan dit statement nog positief geïnterpreteerd worden – uiteraard zou ieder zorgbehoevend persoon zo snel mogelijk moeten worden geholpen. Jammer genoeg trekt GroenLinks dit door naar vroegtijdig ingrijpen bij jongeren. Dit zou trauma voorkomen én dat later secundaire geslachtskenmerken later gecorrigeerd moeten worden. GroenLinks noemt dit een “win-win situatie: betere zorg en lagere zorgkosten”. De fractie houdt zich doof en blind voor het recente schandaal in buurland Engeland, toen de BBC misstanden onthulde bij de NHS genderkliniek voor kinderen: Bezorgde medewerkers rapporteerden dat kinderen te snel op het pad van gendertransitie worden gezet en dat hierbij geen rekening wordt gehouden met factoren zoals homofobie binnen de familie, worstelen met de seksuele geaardheid, of een verleden van seksueel misbruik. Dat GroenLinks het gebruik van puberteitsremmers en cross-sexhormonen toejuicht als “win-win” terwijl de langetermijneffecten van deze behandeling nog volstrekt onbekend zijn, en er al aanwijzingen zijn voor lage botdichtheid, een lager IQ door beperkte ontwikkeling van het brein, onvolledige seksuele ontwikkeling en -beleving, en steriliteit, is ronduit stuitend. 

Ironisch genoeg sluit de fractie af met de suggestie om UMC’s langdurig onderzoek te laten doen naar de zorg voor transgender personen om de gevolgen van behandelingen op lange termijn in kaart te kunnen brengen. Ze heeft het bij het rechte eind dat er dringend behoefte is aan degelijk onderzoek naar de langetermijneffecten, maar het valt te betwijfelen of dat binnen de UMC’s uitgevoerd moet worden in plaats van door een onafhankelijke partij. Daarnaast rijst de vraag waarom GroenLinks hier überhaupt waarde aan hecht als de fractie blijkbaar geen kennis neemt van dergelijk onderzoek dat uitwijst dat geslachtsoperaties op de lange termijn juist resulteren in een toename van het aantal zelfmoorden en dus geen afdoende verlichting bieden voor genderdysforie. De fractie draagt zelfmoordpogingen onder transgender personen enkel aan als argument voor snellere medische behandeling.

SP

De vragen van de SP-fractie onderscheiden zich weinig van die van de voorgaande partijen. De toenemende zorgvraag wordt als onontkoombaar feit geaccepteerd en leidt enkel tot vragen over grotere zorginkoop, verklaringen voor het verschil in wachttijden tussen UMC’s en GGZ-aanbieders, en betere spreiding van zorg over het land. De fractie stuurt erop aan dat transitiezorg voor secundaire geslachtskenmerken ook door de zorgverzekering vergoed worden. Tot slot informeert SP – terecht – hoe er aandacht wordt besteed aan de hogere prevalentie van zelfmoord onder transgender personen. Dit wordt echter door de fractie zelf geïnterpreteerd als een effect van de lange wachttijden, terwijl juist op de lange termijn, na het ondergaan van medische behandeling, er een toename in zelfmoorden wordt gerapporteerd. 

PvdA

De PvdA-fracties schaart zich bij de partijen die de grotere zorgvraag constateren en vervolgens focussen op het inkopen van meer zorg en wat er verder gedaan kan worden om de wachttijden te beperken. Er wordt enkel uiting gegeven aan zorgen over de psychologische en sociale problemen die ontstaan door het lange wachten in plaats van zorgen over waaróm deze zorgvraag zo blijft groeien. Net als D66 ziet PvdA heil in het depathologiseren van transgenderzorg om de wachttijden voor psychologische zorg te verminderen. In tegenstelling tot die eerstgenoemde, stelt PvdA zich wel meer bescheiden op en beperkt zich tot de vraag in hoeverre depathologiseren dit gewenste effect kan hebben.

ChristenUnie

De eerste echt terughoudende opmerkingen komen van de ChristenUnie-fractie. De fractie staat lijnrecht tegenover het standpunt van D66 om verplichte psychologische begeleiding te schrappen, en ziet het als belangrijk dat transgender personen begeleiding ontvangen van een psycholoog als zij besluiten een behandeltraject in te gaan. Er wordt juist aangestuurd op het verder inbedden van psychologische transgenderzorg. 

De ChristenUnie vormt tevens de tegenpool van GroenLinks als het gaat om transgender jongeren: de fractie uit zorgen over hoe jongeren dergelijke ingrijpende keuzes kunnen maken en wil dat gedeelde besluitvorming bij jonge transgenders anders wordt ingevuld dan bij reguliere zorg. Ze verzoekt ook om uitleg over de achtergrond van de oververtegenwoordiging van jonge meisjes bij de toenemende zorgvraag en om hier desnoods onderzoek naar te laten doen.

Daarnaast wordt er niet aangedrongen op het verruilen van de DSM-5-classificatie voor IDC-11, aangezien ook de DSM-5 genderdysforie niet meer als stoornis wordt gedefinieerd. Omdat de DSM-5 wel aandacht geeft aan het lijden dat gepaard kan gaan met genderdysforie, lijkt de voorkeur van ChristenUnie naar deze classificatie te gaan.

SGP

Niet onverwachts sluiten de aanvullingen afkomstig van de SGP-fractie aan op die van de ChristenUnie. Ook deze fractie neemt een meer bezorgde houding aan dan de meeste andere partijen ten opzicht van de exponentiële stijging in de zorgvraag, die vooral toe is te schrijven aan de toename bij jonge meisjes. Net als de ChristenUnie dringt de SGP-fractie dan ook aan op diepgaander onderzoek naar de oorzaken van de toename. 

De fractie stelt uitdrukkelijk dat een psychologische diagnose voorwaarde dient te blijven voor somatische behandelingen. Er worden ook vraagtekens geplaatst bij dergelijke behandelingen laten vergoeden door de zorgverzekeraars als deze volledig gedepathologiseerd worden en dus op basis van zelf-identificatie worden ondergaan. 

Als enige partij benoemt de SGP-fractie destransitioners en de (verwachte) groei van deze groep, en informeert naar de zorg en hulp die zij in Nederland kunnen krijgen. 

In tegenstelling tot GroenLinks, heeft de SGP-fractie wel kennis genomen van bestaand wetenschappelijk onderzoek naar zelfmoordprevalentie onder transgender personen na medische behandeling. Op basis hiervan wordt de boodschap van de Kwartiermaker dat versnelde behandeling uitkomst zou bieden in twijfel getrokken en wordt verzocht om concrete maatregelen voor de preventie van zelfmoord onder transgender personen.

Conclusie

De zogenaamd progressieve partijen willen grotendeels af van het psychologische deel van de transgenderzorg door dit zo optioneel mogelijk te maken. Dit zou stigmatisering tegengaan en tegelijkertijd die wachtlijsten inkorten. Het valt niet te ontkennen dat er vaak vooroordelen kleven aan psychologische behandeling, maar het schrappen van die behandelingen is daar geen oplossing voor. Met de houding dat psychologische interventie een hinderlijke barrière vormt voor het verkrijgen van de echt gewenste en noodzakelijke zorg, dragen deze partijen eerder bij aan stigma dan dat ze het wegnemen. Dat sommige personen weerstand voelen bij psychologische begeleiding wil niet zeggen dat zij daar geen baat bij kunnen hebben. Wensen van de patiënt respecteren bij het komen tot het juiste zorgaanbod is belangrijk, maar net zo belangrijk is het vinden van een balans tussen die wensen en de perspectieven die verschillende behandelingen bieden. Goede zorg is meer dan de patiënt laten kiezen welke optie de voorkeur geniet, want de patiënt kan niet altijd alle factoren goed overzien. Dit geldt des te meer voor minderjarigen. De cijfers die worden aangedragen om de kwetsbaarheid van transgender personen aan te tonen zijn juist argumenten vóór het behoud van psychische begeleiding en niet voor het schrappen ervan. Zonder aandacht voor de stuwende krachten achter de exponentiële stijging in de transgender zorgvraag, zijn behandelingen met hormonen, scalpel en lasers slechts symptoombestrijding die op de lange termijn veelal ontoereikend zullen zijn. De manier waarop de meeste fracties met deze problematiek omgaan is op zijn best nalatig te noemen.

auteur: T.F.